Ajatuksia ACL-kuntoutuksesta

  • tehnyt
Olen nyt onnekkaana saanut olla mukana kuntouttamassa hienojen urheilijoiden polvia operaatioiden jälkeen. Olen myös päässyt näkemään edellisten polvileikkausten jälkeistä kuntoutusta tai sen tulosta, enkä voi sanoa, että olisin tyytyväinen. Useassa tilanteessa voisin sanoa, että paskasti kuntoutettu. Urheilijat hädin tuskin pystyvät seisomaan yhdellä jalalla, yhden jalan kyykyt ja lannesaranat näyttävät hirveältä. Voi vaan miettiä, mitä hoitavan fysioterapeutin mielessä on liikkunut, kun on tuollaisen ”taideteoksen” päästänyt käsistään takaisin urheilun pariin. Kuulimpa tuossa taannoin myös. kuinka erästä ACL kuntoutettavaa oli ”hierottu” puolet ajasta. Hieromalla ACL kuntoon???
 
Ei ole ihme, että ACL uudelleenrepeämät ovat niin yleisiä ja itseasiassa kasvavat jatkuvasti. Myöskään urheiluun takaisin paluuprosenteilla ei voida juhlia. Vain noin 65% urheilijoista palaa ACL-repeämää edeltävälle urheilulliselle tasolle, siis vain hieman yli puolet. 37% kokee syyksi pelon uudelleenloukkaantumisesta. En epäile, että urheiluun paluu pelottaa, jos fysioterapia on kuminauhajumppaa  Jos aika (kultainen 9kk) on ainoa kriteerimme, jolla määrittelemme urheiluun takaisin paluun, olemme mielestäni heikoilla vesillä. Ajalla ja toiminta/suorituskyvyllä leikkauksesta urheiluun paluuseen ei ole suoraa korrelaatiota keskenään. Vaikkakin on näyttöä siitä, että ennen yhdeksää kuukautta tapahtuva paluu urheiluun nostaa aina riskiä ACL uudelleenrepeämää. Kyseessä on kuitenkin statistinen korrelaatio, eikä se sinällään tarkoita yksilötasolla vielä mitään.
 
 ACL kuntoutuksen tulee olla kovaa harjoittelua ja mahdollisimman kaukana kuminauhajumpista. Painotuksen tulisi olla mahdollisimman nopeasti jarruttavassa lihastyössä ja koko kehon motorisessa kontrollissa aka kehonhallinnassa. Harjoittelun tulee olla erittäin progressiivista ja ylikuormitusta tulee hakea niin määrällisesti (lisää painoa) ja määrällistä (lisää haastetta). Tärkeää on saada aivot kiinnostumaan liikkumisesta ja kuten Frans Bosch on todennut ”keho ei halua oppia, se täytyy vakuuttaa oppimaan”
 
On kasvavaa näyttöä siitä kuinka ACL kuntoutuksen jälkeen liikkuminen muuttuu ja menetämme niin sanottua liikevaihtelua (movement variability). Muutenkin ACL kuntoutuksessa tulisi miettiä, että jos polvi ei kestänyt vammaa edeltävällä suorituskyvyllä, miten voimme olettaa, että se kestää 90% tasolla? Meidän tulee tähdätä yli 100%, jos aiomme ihan oikeasti vähentää uudelleenloukkaantumisten määrää.
 
Ns valgus momenttia, eli polven kääntymistä sisään pidetään yhtenä merkittävänä riskitekijänä ACL repeämille, vaikkakaan valgus-kulma ei pystykään ennustamaan kuka tulee repeyttämään ACL:nsä eli se ei yksinään sovi screening-testiksi.  Valgus momentit ovat yleisempiä nuorilla naisilla ja ei sinällään ihme, sillä verrattuna miehiin, naisten takareisien voima ei kehity samalla tavalla murrosiän jälkeen, mikä voisi selittää osittain korkeamman vammariskin, sillä takareisi toimii synergistinä eturistisiteelle.  Hamstring lihaksen heikomman aktiivisuuden ajatellaan vähentävän polven koronaari ja sagittaalitason kontrollia. Pelkkä takareiden aktivaatio ei riitä, vaan tarvitaan myös etureiden yhtäaikaista aktivaatiota eli co-contraktiota, joka luo suojaa sääriluun eteenliukumiselle, estäen valgusta.  Kun hamstring aktivoituu voimakkaasti, voi myös rectus femoris aktivoitua enemmän.
 
"If hamstrings are limited by weakness (peak torque output), quadriceps activation must be reduced, since a net external flexor moment is required to flex the knee. Hence, deficits in strength and activation of the hamstrings limit the potential for muscular co-contraction to protect ligaments. If hamstrings strength and recruitment is high, the quadriceps can be activated more while still producing a net external knee extensor moment (internal knee flexor or predominating hamstrings torque). ” Hewett ym 2008.
 
 ACL kuntoutuksen tulisi olla mielekästä. Esimerkiksi palloilijoilla erilaiset pallolla tehtävät harjoitteet herättävät usein voimakasta mielenkiintoa ja kun huomio kiinnittyy palloon, pysyy liian suuri huomio leikattuun polveen poissa. Implisiittistä oppimista siis. Lajinomaisuus on hyvä pitää siis mukana.
 
Myöskin ympäristön muutokset luovat mielenkiintoista haastetta keholle.Erilaiset alustat, suljetut silmät, vedellä täytetyt painot ym vaikeuttavat stabilointia ja kenties kehittävät kehon preflex-kykyä ( preparatorinen co-aktivaatio), sillä refleksit saattavat olla liian hitaita suojaamaan joissakin urheilutilanteissa. Onko kyse aina siis niinkään maksimaalisesta voimantuotosta vai ennemminkin kyky käyttää juuri sopiva määrä voimaa oikeaan aikaan?
 
Liikkumista on vaikeaa arvioida määrällisesti ja siksi myös laadullista arviointia tarvitaan. Kuten yksi maailman johtava ACL tutkija Greg Myers totesi ”movement quality is something we cannot always measure with our fancy biomechanic devices”.